Anmeldung Klienten (intern)

Ihre Kontaktdaten (Ansprechpartner):
Anrede:
Name:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer 1:
Telefonnummer 2:
Adresse:

Daten des Klienten / Ihres Kindes
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Schule:
aktuelle Klassenstufe
Wieviele Klasse(n) wiederholt?
Art der Schwierigkeiten: Lese-Rechtschreibschwäche (LRS)Rechenschwäche (Dyskalkulie)Konzentrationsschwierigkeiten (AD(H)S)sonstiges
weitere Angaben:

Beginn der Schwierigkeiten:

genereller Leistungsstand:

Voruntersuchungen, abgeschlossene / laufende Therapien / Behandlungen / Fördermaßnahmen

Diagnostik vorhanden? neinja

Diagnostik erfolgte durch Fachdienst: SIBUZSozialpsychiatrische Praxis + EFBandere
Name Fachdienst:

Finanzierung: JugendamtSelbstzahler
Im Fall der angestrebten Finanzierung durch das Jugendamt:
zuständiges Jugendamt:
Antrag Jugendamt gestellt? neinja

Telefonischer Rückruf gewünscht? neinja

Dateianhang: